لقمع الاحتيال كجزء من قانون المطالبات الكاذبة، تنظر الحكومة بشكل متزايد إلى قاعدة الـ 72 ساعة والرعاية الطبية. يمكن أن تشكل هذه القاعدة صداعًا لمديري المستشفى لأنه من السهل انتهاك القواعد عن طريق الخطأ عند تقديم الفواتير لسداد التكاليف.
قاعدة الـ 72 ساعة والرعاية الطبية
تعد قاعدة الـ 72 ساعة جزءًا من نظام الدفع المحتمل لبرنامج Medicare (PPS). تنص القاعدة على أن أي خدمات تشخيصية أو خدمات طبية أخرى للمرضى الخارجيين يتم إجراؤها خلال 72 ساعة قبل دخول المستشفى يجب أن يتم تجميعها في فاتورة واحدة.هناك طريقة أخرى لصياغة القاعدة وهي أن خدمات المرضى الخارجيين التي يتم إجراؤها خلال 72 ساعة من خدمات المرضى الداخليين تعتبر مطالبة واحدة ويجب إصدار فواتيرها معًا وليس بشكل منفصل.
تتضمن أمثلة الخدمات التشخيصية التي تغطيها قاعدة الـ 72 ساعة ما يلي:
- العمل المعملي
- الأشعة
- الطب النووي
- الأشعة المقطعية
- التخدير
- أمراض القلب
- خدمات تقويم العظام
- تخطيط القلب
- EEG
تم تضمين خدمات التشخيص غير ذات الصلة
أحد الجوانب الأكثر إرباكًا في قاعدة الـ 72 ساعة هو أنه يمكن دمج خدمات العيادات الخارجية غير ذات الصلة مع جراحة المرضى الداخليين.
على سبيل المثال، لنفترض أن مريضة ذهبت إلى مركز العيادات الخارجية بالمستشفى وأجريت لها أشعة سينية على ساقها. كانت تشعر بآلام في ساقها وتحتاج إلى تقييمها.ويبدو أن هذا المبلغ سيتم محاسبته بمفرده، بشكل منفصل عن أي مطالبات أخرى. ومع ذلك، إذا قام المريض نفسه بالدخول إلى المستشفى خلال 72 ساعة لإجراء عملية جراحية للمرضى الداخليين كانت مقررة مسبقًا، فسيتم احتساب تكلفة الأشعة السينية للساق مع الجراحة. ليس من الضروري أن تكون الجراحة على ساقها. ويمكن أن يكون إجراءً غير ذي صلة تمامًا، مثل جراحة القلب. الجزء المهم في هذا السيناريو هو أن الأشعة كانت خدمة تشخيصية.
يمكن استبعاد الخدمات الأخرى
يعد التمييز بين "الخدمات التشخيصية" و" الخدمات الأخرى" أمرًا أساسيًا لفهم كيفية عمل قاعدة الـ 72 ساعة والرعاية الطبية. دعونا ننظر إلى سيناريو آخر لمعرفة الفرق بين الاثنين. نفس المريضة المذكورة أعلاه، بعد اكتشاف إصابتها بالتهاب المفاصل في ساقها، تعود في اليوم التالي إلى مركز العيادات الخارجية لإجراء جلسة علاج طبيعي. نظرًا لأن العلاج الطبيعي لساقها لا علاقة له بجراحة القلب المقررة لها مسبقًا، فيمكن دفع فاتورة العلاج الطبيعي بشكل منفصل عن جراحة القلب.
ولكن هناك استثناء لهذه القاعدة. إذا كان العلاج الطبيعي مرتبطًا بعملية جراحية أجريتها خلال 72 ساعة، فسيتم دمج العلاج الطبيعي مع جراحة المرضى الداخليين نظرًا لارتباطهما. باستخدام نفس مريضتنا كمثال، سيتم تجميع العلاج إذا خضعت لعملية جراحية طارئة في الساق نظرًا لأن العلاج تم إجراؤه على الساق التي تم إجراء العملية عليها.
حفظ السجلات
للتأكد من معالجة الفواتير (ودفعها) بشكل صحيح، يجب على المستشفى الاحتفاظ بسجلات مناسبة. وذلك حتى يتمكن برنامج Medicare من تصنيف كل مريض إلى مجموعة تشخيصية ذات صلة (DRG). يجب أن تتضمن كل فاتورة طبية المعلومات التالية لتلبية المتطلبات:
- التشخيص (السبب الرئيسي لدخول المريض إلى المستشفى)
- المضاعفات والأمراض المصاحبة (التشخيص الثانوي)
- الإجراءات التي تمت
- عمر المريض
- الجنس
- تصرف الخروج (هل كان روتينيا أم تم نقل المريض الخ؟)
البقاء متوافقًا
كما ترون، من السهل جدًا إصدار فاتورة ميديكير عن طريق الخطأ. إذا تم القبض على المستشفى وهو يفعل ذلك، فإنه يخضع لعقوبات كبيرة. للمساعدة في البقاء متوافقًا مع القانون، تتجه بعض المستشفيات إلى تقنيات التدقيق بمساعدة الكمبيوتر (CAATs) للمساعدة في اكتشاف الفواتير المنفصلة التي ينبغي تجميعها بالفعل.
